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* 身份別：
身障者本人 志工 家屬，與病友關係:親子 家屬，與病友關係:手足 家屬，與病友關係:夫妻 請選擇
* 身障證明：
有 無 請選擇
* 重大傷病卡：
* 身障證明類別：
第一類 第二類 第三類 第四類 第五類 第六類 第七類 第八類 無 請選擇
* 身障證明等級：
輕度 中度 重度 極重度 無 請選擇
* 疾病診斷：
思覺失調症 憂鬱症 躁鬱症 器質性精神病(車禍、腦傷...) 無 請選擇
* 經濟狀況：
一般戶 中低收 低收 請選擇
* 課程資訊來源：
親友介紹 醫療人員告知 招生簡章 網路 機構介紹 請選擇
備註：
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